למי זה מיועד
ילדים עד גיל 18 הזקוקים לאבחון רפואי בשל בעיה התפתחותית, כולל אבחון להפרעת קשב וריכוז (ADHD). ילדים עד גיל 9 זכאים גם לאבחון ולטיפול פרא-רפואי בידי צוות רב-מקצועי. ילדים שהוגדרו כבעלי נכות התפתחותית סומטית זכאים לטיפולים עד גיל 18 ללא הגבלה, וילדים על הספקטרום האוטיסטי זכאים לטיפולים מגיל האבחון ועד גיל 18.
מה הזכות כוללת
קופת החולים מספקת אבחון וטיפול במכונים להתפתחות הילד המוכרים בידי משרד הבריאות, ובהם הערכה פסיכולוגית, הערכה פסיכוסוציאלית, ואבחונים בריפוי בעיסוק, בפיזיותרפיה ובהפרעות תקשורת. ההורים יכולים לבחור מטפל מבין נותני השירות שהקופה קשורה עמם.
- ילדים עד גיל שנה יתקבלו לאבחון ולטיפול תוך 3 חודשים לכל היותר.
- ילדים מעל גיל שנה יתקבלו תוך 4 חודשים לכל היותר.
- ילדים מעל גיל 4 או עם ליקוי ממוקד בתחום אחד יתקבלו תוך 5 חודשים לכל היותר.
- פגים שנולדו במשקל נמוך מ-1,500 גרם או לפני השבוע ה-32 להיריון – עד שבועיים המתנה; פגים שנולדו במשקל גבוה יותר או לאחר השבוע ה-32 – עד חודש המתנה.
אם זמן ההמתנה עולה על 3 חודשים, ניתן לפנות לנותן שירותים פרטי במערך התפתחות הילד ולקבל החזר כספי מהקופה, בכפוף לתעריפי משרד הבריאות. עם זאת, האפשרות מצטמצמת בהדרגה: מ-01.01.2027 ההחזר יינתן רק לילדים מעל גיל 6 שאובחנו עם אוטיזם או כסומטיים; מ-01.01.2028 לא תינתן אפשרות החזר למטופלים חדשים כלל; ומ-01.01.2030 האפשרות תבוטל גם עבור מטופלים ותיקים.
גובה ההשתתפות העצמית לילדים בגיל 3-9 ללא נכות התפתחותית סומטית הוא 36.57 ₪ (נכון לינואר 2026). פטורים מהשתתפות עצמית: ילדים עד גיל 3, ילדים עם נכות התפתחותית סומטית המטופלים בקופה, וילדים שהוריהם מקבלים השלמת הכנסה.
איך מגישים בקשה
יש לקבל הפניה מרופא הילדים המטפל או מרופא מומחה בנוירולוגיית ילדים, ולפנות עם ההפניה למכון להתפתחות הילד המוכר על-ידי משרד הבריאות.
כדאי לדעת
אם קופת החולים מסרבת להעניק את הטיפולים, ניתן לפנות לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות, או לתבוע את הקופה בבית הדין האזורי לעבודה.
