למי זה מיועד
מבוטחים שהמוסד לביטוח לאומי הכיר בפגיעתם כפגיעה בעבודה, וזקוקים לטיפול סיעודי בעקבות הפגיעה.
מה הזכות כוללת
נפגע עבודה זכאי לעזרה סיעודית בביתו (טיפול בסטומה, זונדה או קטטר, שינויי תנוחה, מתיחות, סיוע בהזזה והליכה ועוד). קופת החולים משתתפת במימון העסקת מטפל, בשיעור של עד שליש מהעלות המרבית שנקבעה בהסכם בין הביטוח הלאומי לקופות החולים (6,900 ₪ לחודש, נכון ל-2016), בהתאם לצרכים הסיעודיים שנקבעו בהערכת תלות. אם נקבע צורך באשפוז סיעודי, הקופה מכסה את מלוא עלותו במוסד הסיעודי; נפגע יכול לבחור, בתיאום עם הקופה, לשהות בביתו ולהיות מטופל על ידי המשפחה או מטפל אישי במקום.
איך מגישים בקשה
אם הנפגע בחר בספק שירות שאינו בהסכם עם קופת החולים, הוא זכאי להחזר הוצאות עד לגובה עלות הקופה במתקניה. אם רופא הקופה או הביטוח הלאומי דוחה בקשה למימון טיפול, ניתן לערער למוסד לביטוח לאומי, שיעביר את ההכרעה לרופא שלישי בלתי תלוי; על החלטתו ניתן לערער לבית הדין האזורי לעבודה.
כדאי לדעת
במקביל לפנייה לקופת החולים, ניתן לפנות גם למוסד לביטוח לאומי כדי לבדוק זכאות לקצבת שירותים מיוחדים, למי שטרם הגיע לגיל פרישה וזקוק לעזרה רבה בפעולות היום יום.
