חברת הביטוח 'הראל' סירבה להכיר בניצולת שואה בשנות ה-80 לחייה, הנזקקת לתמיכה של מטפלת לאורך 24 שעות ביממה – כסיעודית.
חברת הביטוח שלחה לביתה של הקשישה מומחה מטעמה, שיבחן את יכולותיה התפקודיות, זה ציין בחוות דעתו כי הקשישה מתקשה מאד בביצוע פעולת הרחצה וההלבשה.
על פי התביעה, אף על פי שהקשישה ציינה כי היא שולטת על הסוגרים באופן חלקי בלבד וכי היא סובלת מבריחת שתן – בחר המומחה שלא להתייחס למגבלה זו.
חרף כך, קבע כי לא ניתן להכיר בקשישה כסיעודית, מפני שטענתה בדבר אי השליטה בסוגרים לא גובתה בחוות דעת של אורולוג, וחמור מכך מפני ש"לא נדף ריח גוף חריף" של שתן מגופה.
לדברי עו"ד רפאל אלמוג, ממשרד אלמוג שפירא, המייצג את הקשישה, "אין גבול לציניות של חברות הביטוח בנסיונותיהן לחמוק מתשלומים המגיעים למבוטחיהם".
לאחרונה הגיש עו"ד אלמוג תביעה נגד 'הראל' לביהמ"ש השלום בתל אביב, בבקשה לחייב את חברת הביטוח לעמוד בתנאי הפוליסה ולהעביר לקשישה את התגמולים המגיעים לה, הנאמדים כיום בלמעלה מ-300 אלף שקלים.
ניצולת שואה, תושבת רמת גן, כבת 83 כיום, הפכה לטענתה לסיעודית, עקב שלל מחלות כרוניות, ובהן סוכרת, אי ספיקת לב, יתר לחץ דם, וכאבי גב עזים. לדברי עו"ד רפאל אלמוג המייצג אותה היא מתקשה בביצוע פעולות יומיומיות פשוטות, ותלויה לחלוטין בעזרת הזולת.
בסוף 2014 נפלה הקשישה בביתה, נחבלה בראשה ובעורפה, סבלה משברים בצלעות ומשטף דם תת עורי בצוואר ובפלג גוף עליון – וזאת נוסף לירידה ברמת הנתרן בדם ולאנמיה קשה.
בעקבות האירוע אושפזה הקשישה למשך שבוע בבית החולים "תל השומר", ובסיום האשפוז, הגישה משפחתה תביעה לקבלת תגמולים סיעודיים מחברת הביטוח "הראל", בהתאם לתנאי הפוליסה הסיעודית אותה רכשה הקשישה.
חברת הראל שלחה לביתה של האישה נציג מטעמה אשר בחן את יכולותיה הגופניות. אך להפתעתם הרבה של הקשישה ומשפחתה – תביעתה להכיר בה כסיעודית נדחתה.
במכתב הדחיה ששלחה חברת "הראל" לתובעת, הובאה ההערכה התפקודית שנערכה לה. בהערכה צוין כי הקשישה מתגוררת עם מטפלת פרטית, המטפלת בה 24 שעות ביממה, משתמשת באביזרי עזר להליכה, איננה מסוגלת לבצע את בעיקר את הפעולות הבאות – הלבשה ורחצה. המומחית ציינה כי האישה נראית כפי גילה, נקייה ומסודרת בגופה ובלבושה, שולטת באופן חלקי על סוגר השתן, ובגלל קשיי ניידותה האיטית לא תמיד מספיקה להגיע לשירותים. לפיכך, היא משתמשת בטיטולים למבוגרים לפי הצורך, בין 2-3 פעמים בשבוע, ומחזיקה טיטולים בחדר הרחצה. "מגופה של המבוטחת לא נדף ריח גוף חריף, לא ראיתי אבחנה של אורולוג לגבי אי שליטה על השתן", פסק המומחה – ועל כן טענה כי לא ניתן להכיר בקשישה כסיעודית.
"מדובר במקרה מצער ומקומם, המציג אולי באור הנכון ביותר את התנהלות חברות הביטוח בנוגע לפוליסות סיעוד", דברי עו"ד אלמוג. "לצערנו, אנו נתקלים רבות במקרים שבהם חברות הביטוח דוחות זכאויות של מבוטחים בטענות משוללות כל יסוד, טענות אשר חברת הביטוח מבססת על חוות דעת של 'מומחים מטעמה'". התביעה נדונה בימים אלה.
לאחרונה הגיש עו"ד אלמוג תביעה בשם האישה נגד חברת הביטוח "הראל". בתביעה מבקש עו"ד אלמוג מבית משפט השלום בתל אביב להורות להראל להעביר לקשישה את תגמולי הביטוח המגיעים לה, בסך 303,622 שקלים.
עו"ד רפאל אלמוגhttps://www.rlaw.co.ilהנו שותף מייסד במשרד עורכי הדין אלמוג – שפירא, המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית.
