שתי חברות ביטוח – "כלל" ו"הראל" – נתבעות בימים אלה ע"י קשישה חולת אלצהיימר באמצעות בתה האפוטרופסית – לאחר ששתיהן התנערו מאחריותן לפיצויה – במסגרת ביטוח סיעודי
לדברי עו"ד רפאל אלמוג, המייצג את הקשישה ומשפחתה – חברת 'כלל' היא זו שאמורה לשאת בתגמולי הביטוח של הקשישה, מפני שהפכה לסיעודית – כאשר אותה עת מבוטחי קופת חולים לאומית, שאליה שייכת הקשישה – בוטחו בביטוח סיעודי של חברת כלל.
מנגד, טוענים ב'כלל', שמקרה הביטוח (המצב הסיעודי) אירע עת בוטחה ע"י חברת הראל.
ובינתיים, כל עוד חברות הביטוח מתווכחות ביניהן מי תישא באחריות – החולה הסיעודית לא זוכה לכל תמיכה מצד הכיסוי הביטוחי, והנטל לרבות הנטל הכלכלי, נופל על כתפי המשפחה. ותנאים שיאפשרו לה לחיות חיים סבירים, ולהפחית מסבלה.
בתביעה מטיח עו"ד אלמוג ביקורת נוקבת כלפי חברת 'כלל ביטוח' אשר נוהגת לשיטתו בחוסר תום לב מוחלט, ובהתנהגות שאינה אופיינית למבטחת סבירה, הגונה וישרה. לפיכך תובע עו"ד אלמוג לחייב את שתי חברות הביטוח – לתשלום מלוא תגמולי הביטוח – וכן בתשלום ריבית עונשית, בשל התנהולתן הפסולה.
לדברי עו"ד רפאל אלמוג, הקשישה, תושבת רחובות (86), הפכה לסיעודית ומוגבלת בחודש אוקטובר 2012. הקשישה מתקשה בביצוע פעולות יומיומיות פשוטות וסובלת, בין היתר, מירידה משמעותית בזיכרון ובקוגניציה, וכן מירידה בתובנה. עקב מצבה, היא אובחנה כסובלת מדמנציה מתקדמת (אלצהיימר).
בשל מצבה, נזקקת הקשישה להשגחה ולעזרה צמודה, ושוהה במחלקה סיעודית שב'מרכז ר"ג לאלצהיימר'.
הקשישה אובחנה כסובלת מפגיעה בהתמצאות בזמן ובמקום, בחוסר זהירות, באי מודעות למצבה ובפגיעה ניכרת בריכוז. היא נזקקת לעזרה ולהשגחה צמודה 24 שעות ביממה, 7 ימים בשבוע, ותלויה בעזרה זו לחלוטין בביצוע רוב פעולות היומיום.
על פי התביעה אותה הגיש עו"ד רפאל אלמוג בשם הקשישה ואופטרופסיה הקשישה מצויה במצב סיעודי קשה המתדרדר מיום ליום. היא זקוקה לעזרה מלאה בקימה ובשכיבה, ברחצה, בהלבשה, בניידות ובאכילה, ואינה שולטת על סוגריה.
כחברת קופת חולים לאומית, בוטחה הקשישה בפוליסה קולקטיבית של חברת הביטוח כלל, הכוללת בין השאר כיסוי ביטוחי בגין מצב סיעודי.
"כלל" לא חולקת על מצבה הסיעודי הקשה של הקשישה – אך דחתה את תביעת הקשישה, בטענה כי "האירוע המפורט התרחש לפני מעבר הביטוח לחברתנו".
לדברי עו"ד אלמוג, 'כלל' החלה לבטח את קופ"ח "לאומית" ביולי 2009, ועד אז ביטחה חברת הראל את עמיתי הקופה בביטוח סיעודי.
"טענה זו הינה שגויה, ומקורה בניסיון פסול ואסור של חברת 'כלל' לחסוך כספים על גבה של התובעת, שהינה קשישה סיעודית, ניצולת שואה, חסרת אונים שהתגמולים המגיעים לה על פי חוק", דברי עו"ד רפאל אלמוג.
לדבריו, לפני אוקטובר 2012 – ובוודאי שלפני יולי 2009 – לא היתה הקשישה סיעודית כלל וכלל. הדבר אף עולה מפורשות מהערכת מומחית מטעם כלל, מה-17 באוגוסט 2015.
חרף כך, צורפה לתביעה גם חברת הביטוח הראל. "ככל שתתקבל עמדת חברת כלל, כי מקרה הביטוח אירע טרם מעבר הביטוח אליה – הרי שהיא זכאית לתשלום מלוא תגמולי הביטוח מחברת הראל", טוען עו"ד אלמוג.
"חברת כלל נהגה בחוסר תום לב מוחלט"
בתביעה מטיח עו"ד אלמוג כלפי חברת 'כלל-ביטוח' ביקורת נוקבת, בכך שנוהגת בחוסר תום לב מוחלט, ובהתנהגות שאינה אופיינית למבטחת סבירה, הגונה וישרה. על כן הוא מבקש מביהמ"ש לחייב את 'כלל' כמו גם את הראל – נוסף לתשלום מלוא תגמולי הביטוח – גם בתשלום ריבית עונשית בשל התנהלותן.
עו"ד אלמוג מבקש מביהמ"ש שיורה לחברות הביטוח לשלם לקשישה תגמולי ביטוח סיעודיים לעבר – מאוקטובר 2012 ועד ינואר 2016 – בסך כולל של 322,689 שקלים (הכוללים ריבית והצמדה).
כמו כן, דורש עו"ד אלמוג להשיב לקשישה את דמי הביטוח ששילמה מהרגע שהפכה לסיעודית, ועד ינואר 2016, בסך כולל של 6426 שקלים (הכוללים ריבית והצמדה).
התביעה נדונה בימים אלה בבית משפט השלום בתל אביב.
עו"ד רפאל אלמוגhttps://www.rlaw.co.ilהנו שותף מייסד במשרד עורכי הדין אלמוג – שפירא, המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית.
