תושבת הוד השרון לקתה באירוע לב ועברה השתלת מסתם מן החי. חברת "מנורה" מסרבת לפצותה בטענה שכלל לא עברה אירוע לב על פי תנאי הפוליסה
ניסיונות חברות ביטוח לחמוק מפיצוי מבוטחים הופכים למתוחכמים יותר ויותר – כך לפחות נטען בתביעה אותה הגישו עוה"ד רפאל אלמוג ויואב גפני ממשרד אלמוג שפירא, בשם ירקנית מהוד השרון – נגד חברת 'מנורה'.
על פי התביעה לקתה האישה (61) באירוע לב חמור, פונתה לביה"ח מאיר בכפר סבא, ושם עברה ניתוח לב במהלכו הושתל בלבה תותב ביולוגי.
האישה, שרכשה מחברת 'מנורה' פוליסת ביטוח בריאות המבטיחה פיצוי במקרה של מחלות קשות, ובשל אובדן כושר עבודה, פנתה לחברת הביטוח בבקשה לזכות בפיצוי משני הרכיבים הללו.
אך חברת 'מנורה' סירבה לפצותה בשני המקרים.
בנוגע לפיצוי עקב מחלות קשות, סירבה מנורה להעניק לה פיצוי בנימוק שהאישה כלל לא עברה אירוע לב על פי תנאי הפוליסה, וכי השתלת המסתם מן החי נעשה בלבה בשל מום ממנו סבלה מלידה.
בנוסף, טענו במנורה, כי האישה הועברה לפוליסת ביטוח בריאות מסוג חדש שאיננה כוללת פיצוי בגין מחלת הלב בה לקתה.
לדברי עוה"ד אלמוג וגפני, המייצגים את האישה, זהו נימוק מקורי במיוחד, מפני שחברת הביטוח לא ביקשה את רשותה של המבוטחת לעולם לעבור לפוליסה חדשה ומפלה, ולראייה – 'מנורה' טרם העבירה אליו, למרות בקשותיו, את האישור למעבר פוליסה עליו חתומה האישה.
על פי התביעה, חברת מנורה סירבה להכיר גם באובדן כושר העבודה של הירקנית– בנימוק שהיא יכולה, במצבה, לעסוק בעיסוקים אחרים מירקנות.
בצר לה פנתה האישה לעוה"ד רפאל אלמוג, אשר הגיש בשמה תביעה במסגרתה הוא מבקש מבית המשפט להורות ל'מנורה' לפצות את האישה על מחלת הלב בה לקתה, השייכת לרשימת המחלות הקשות בפוליסה, וכן להכיר באובדן כושר העבודה ממנו היא סובלת.
מומחה ברפואה תעסוקתית, ד"ר מריו סקולסקי, אשר חוות דעתוצורפה לתביעה, קובעכי התובעת סובלת מאובדן כושר עבודה מוחלט וקבוע, מפני שאיננה מסוגלת לעמוד במאמצים הפיזיים והמנטליים הנדרשים ממנה כירקנית, ובשל השכלתה הנמוכה – שלא מאפשרת לה לעסוק בעבודות משרדיות המתאימות למגבלותיה.
ד"ר רוברט הפנר, מומחה לקרדיולוגיה ולרפואה פנימית שבדק את האישה, קבע כי האישה לקתה באוטם שריר הלב בערב הגעתה לחדר מיון בי"ח מאיר."האבחנה של אוטם שריר הלב מושתתת על שלושת המדדים הרשומים במכתב של מנורה מבטחים: כאבי חזה אופייניים, שינויים חדשים בא.ק.ג ועלייה פתולוגית בטרופונין, כפי שהמפקח על הביטוח הגדיר", קבע ד"ר הפנר.
לטענת מנורה, בהתאם לייעוץ רפואי פנימי שקיבלה מרופא מטעמה, האירוע הבריאותי אותו עברה האישה אינו עונה להגדרת מקרה הביטוח על פי המצוין בפוליסה. לטענת מנורה, אף קריטריון הנחשב בפוליסה כמעיד על התקף לב לא צוין בתיקה של האישה, וערך הטרופונין – אנזים המופרש לדם כאשר הלב ניזוק באופן בלתי הפיך – לא עלה לרמה הנדרשת על פי תנאי הפוליסה.
עוד טענו ב'מנורה', כי הניתוח אותו עברה האישה, להחלפת מסתם אורטלי – נערך בשל היצרות חמורה על רקע מום לב מולד מסוג מסתם אורטלי דו צניפי. מצב זה, כך טענו ב'מנורה' – אינו נמנה על רשימת המחלות המכוסות בהתאם לתנאי הפוליסה.
לדברי עוה"ד אלמוג וגפני, חרף אי-ידיעתה של המבוטחת כי הועברה לפוליסת ביטוח חדשה, המקרה בו לקתה עונה הן להגדרה הנוכחית והן להגדרה הקודמת של "אוטם שריר הלב", בהתאם לחוזר המפקח על הביטוח.
אך מעבר לכך, על פי כללי הדין לדבריו, היה על מנורה לקבל אישור מהמבוטחת להצטרפות לתנאים החדשים. "גם מבחינה משפטית לא ניתן לצרף ל'תנאים חדשים' ולגרוע אגב כך ממצבו של המבוטח", טוען עו"ד אלמוג. "כל הרעיון בצירוף לתנאים חדשיםהוא להטיב עם המבוטח. אחרת, איזה הגיון יש לו להסכים לשינוי החוזה? התשובה ברורה".
האישה נבדקה כאמור על ידי מומחה ברפואה תעסוקתית, ד"ר מריו סקולסקי, שקבע ב-8.11.18 כי היא אינה מסוגלת לשום עבודה הכרוכה במאמץ גופני – לרבות הרמה ונשיאת משאות כבדים, סידור והכנת סחורה, הכנת הזמנות בחנות ועוד. כמו כן, קבע ד"ר סקולסקי, כי בשל מצבה הנפשי היא אינה מסוגלת לעבודה הדורשת עמידה בתנאי מתח נפשי, כושר החלטה מהיר או מאמץ קוגניטיבי או נפשי ניכר.
ד"ר סקולסקי קבע כי לא צפוי שיפור משמעותי במצבה בעתיד, ואם יהיו שינוי כלשהו הוא יהיה לכיוון של הרעה במצב. לכן, פסק, מגבלותיה הן לצמיתות. "השילוב של המגבלות הגופניות החמורות והמגבלות הנפשיות, לצד עיסוקה בעיסוק אחד ויחיד במשך שנים וגילה – 62 – כמו גם לימודים של 8 שנים בלבד – הופכים כל אפשרות לשקמה בעבודה אחרת או להסב מקצוע לבלתי אפשרית", דברי ד"ר סקולסקי.
לאור זאת קבע ד"ר סקולסקי, כי יש לראות באישה אי כשירה לעבודה בשיעור של 100%, וכי נשלל ממנה הכושר לעבוד במקצוע בו עבדה עד פברואר 2017 או בכל מקצוע אחר, לרבות עקרת בית – עיסוק המצריך מאמץ גופני – וזאת מפברואר 2017 ולצמיתות.
ד"ר רוברט הפנר, מומחה לקרדיולוגיה ולרפואה פנימית שבדק את האישה, קבע כי האישה לקתה באוטם שריר הלב בערב הגעתה לחדר מיון בי"ח מאיר, ב-17/2/16."האבחנה של אוטם שריר הלב מושתתת על שלושת המדדים הרשומים במכתב של מנורה מבטחים: כאבי חזה אופייניים, שינויים חדשים בא.ק.ג ועלייה פתולוגית בטרופונין, כפי שהמפקח על הביטוח הגדיר", קבע ד"ר הפנר.
בימים אלה פנה עו"ד אלמוג ל"מנורה"כדי לקבל אסמכתא להצטרפות לתנאים החדשים,שטרם התקבלה.התביעההוגשה בשם האישה נגד 'מנורה', לפיצויים בסך 368,000 שקלים, נדונה בימים אלה בביהמ"ש השלום בתל אביב.
עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il הנו שותף מייסד במשרד עורכי הדין אלמוג – שפירא, המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית, מרצה לדיני ביטוח בפקולטה למשפטים במסלול האקדמי המכללה למינהל ויועץ משפטי ללשכת סוכני הביטוח בישראל בתחום הבריאות והסיעוד.
